Antrag auf Verleihung einer Ehrenmedaille

Bronze	Silber	Gold (bitte ankreuzen)

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Name	Geburtsdatum

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Straße

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PLZ	Ort

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Vereinszugehörigkeit	von	bis

Folgende Tätigkeiten wurden ausgeübt:

1. Spieler: von bis

2. Mitarbeiter im Verein: (Funktion und Zeit)

von bis

von bis

von bis

von bis

3. Schiedsrichter:	Spielklasse	von	bis

Spielklasse	von	bis

Spielklasse	von	bis

4. Mitarbeiter im HVR / DHB: (Funktion und Zeit)

von bis

von bis

von bis

von bis

von bis

5. bisherige Auszeichnungen

Verein

HVR/DHB

Sportbünde

Terminwunsch zur Verleihung:

Antragstellender Verein:

Ort	Datum	Name/Funktion Antragsteller